2012年11月29日木曜日

茨城県訪問先:医療法人社団いばらき会 いばらき診療所みと


訪問日時:20121129() 1530

事業担当者:院長 丸山善治郎先生 事務局長 早乙女栄二様


 本日は茨城県の在宅医療連携拠点事業所、医療法人社団いばらき会 いばらき診療所みとに訪問させていただきました。
  医療法人社団いばらき会は、在宅医療を専門とするいばらき診療所を1996年に開設されました。その後1998年医療法人社団いばらき会を設立し、現在は5ヶ所の診療所(たかば:ひたちなか市、ひたち:日立市、とうかい:東海村、こづる:茨城町、みと:水戸市)と4か所の訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所、訪問介護事業所、通所介護事業所などを有し、茨城県の県中県北を中心に在宅医療を支えています。
  在宅医療連携拠点事業所であるいばらき診療所みとは、2010年に開設された在宅療養支援診療所で、水戸市を中心に訪問診療されています。


  2010年よりいばらき診療所みとと茨城県ケアマネジャー協会を中心に、水戸在宅ケアネットワークを立ち上げ、定期的に水戸在宅ケアカンファレンスを開催してグループワークやカンファレンスを実施してきました。
当初はケアマネジャー中心で、20名からスタートしましたが、現在は看護師、薬剤師、マッサージ、ヘルパー、老人保健施設職員などの参加があり、会員約200人、カンファレンス参加者80100人となっているそうです。
 各職種から世話人を選出し、世話人会がカンファレンスの計画立案実施をサポートしています。世話人の交代によって会の内容に広がりが出ていて、「ワクチン」がテーマのカンファレンス開催時には看護師や事業所管理者の参加が多かったそうです。
 在宅医療連携拠点事業では、水戸在宅ケアカンファレンスを継続し、開催回数、参加職種、参加者数の増加によりさらなる多職種連携、顔の見える関係の構築を目指します。


いばらき診療所みと院長 丸山善治郎先生(写真右)
 
 
 いばらき会では在宅医療コーディネーターと呼ぶ在宅医療専門の相談員を各診療所に配置しています。
在宅医療コーディネーターは、24時間コールセンターとして患者・家族からの相談に対応して医師、看護師の調整を行ったり、ケアマネジャーからの相談窓口、カルテ記載補助業務を行うなど、在宅チーム医療に非常に重要な役割を担っています。在宅医療では経済面や家族関係など包括的な問題も多く、様々な場面に対応する事務職員として活躍されています。
また、在宅医療コーディネーターが24時間コールセンターとして対応することで、医師や看護師の負担軽減になり、在宅療養者にとっても安心した生活につながります。
今回の事業では、在宅医療コーディネーターの連携先の整理・分析を行い、地域の医療・福祉資源の把握、医療・介護連携ガイドブックの作成に活用しました。
また在宅医療コーディネーターをいばらき会として育成するため、テキストを作成し養成研修を実施される予定です。

 
 いばらき診療所みと院長である丸山善治郎先生は、筑波大学附属病院水戸地域医療教育センター茨城県厚生連総合病院 水戸協同病院で在宅医療科外来を実施しました。(現在リニューアル中です。)在宅医療科は、退院間近の方や在宅療養を考えている方の相談を連携室のMSWから受けて、診察やカンファレンスを行い、患者の病状等の情報共有や在宅療養が可能かなど、入院医療機関と在宅医療関係機関との連携により円滑な退院支援を可能にします。病院の先生方には在宅医療科ガイドを作成し院内LANで閲覧できるようになりました。
 在宅療養に必要な地域の医療資源につないだり、必要に応じて筑波大学病院に紹介するなどの連携の流れを構築しています。


いばらき診療所みと内の在宅医療相談室です。在宅医療連携拠点事業に専従する職員が常駐しています。
 
医師や看護師など人的資源の不足している茨城県内において、長年在宅医療を担ってこられたいばらき会で蓄積されている在宅医療を進めるうえでの知識や技能を、今後とも全国に発信していただきますことを期待しております。

引き続きご指導いただけますよう、よろしくお願いいたします。

 

茨城県訪問先:公益財団法人 筑波メディカルセンター

訪問日時:20121129() 900

事業担当者:副院長 在宅ケア事業長 志真泰夫先生

  
 本日は茨城県つくば市にある公益財団法人 筑波メディカルセンターの在宅医療連携拠点事業所「つくば在宅医療連携拠点」を訪問させていただきました。

筑波メディカルセンターは、19853月から開催される科学万博に対応する救急医療機関として19825月に設立されました。その後、筑波メディカルセンター病院は人口増加の著しい県南・県西地域における救急医療の充実に取り組み、現在は茨城県地域がんセンターとしてがん医療にも力を入れています。
 筑波メディカルセンターは「筑波メディカルセンター病院」「つくば総合健診センター」「在宅ケア事業」、そして茨城県から委託を受けている「茨城県立つくば看護専門学校」「筑波倍検センター」と多様な医療系事業を展開しています。

在宅医療連携拠点事業では、居宅介護支援事業所や3か所の訪問看護ステーションを有し在宅医療の現場を担っている「在宅ケア事業」が主体となって「つくば在宅医療連携拠点」として活動してます。今回の在宅医療連携拠点事業所は訪問看護ステーションとしての登録であり、訪問看護を基盤とした「医療と介護」の連携の促進により在宅医療推進活動を展開しています

  つくば市は人口約21万人で、北部は筑波山を中心に伝統的な農村地域、南部は学園都市を中心に、教育機関、研究機関が集中し、その周囲に住宅地域や商業地域がある都市地域であり 一つの市に人口減少の過疎地型と人口増加の都市型が同居しています。「つくば在宅医療連携拠点」としてこういった地域の特徴をふまえて、つくば市地域包括支援センターと月1回定期協議を行い、つくば市医師会との連携などを行っています。


志真在宅ケア事業長(奥)下村在宅ケア副事業長(手前)
 
 まず、事業の開始時に地域の在宅医療資源の把握のため、診療所、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所の各施設概要調査と、各事業所に勤務する医師、看護師、ケアマネジャーの3職種個人を対象にアンケート調査を行いました。
アンケート調査を通して「ケアマネジャーが在宅看取りに関与していること」「退院前カンファレンスの参加状況や参加への意識が職種で異なること」「情報共有の重要性の認識は3職種とも共通して高いこと」などの実情がわかりました。アンケート調査結果で明らかになった課題の解決策検討のために、まずそれぞれの同じ職種間の意見交換会を開催しました。そこでは「病院の退院支援が十分ではない」「医師と連携をとることが難しい」などの意見が出されました。また、つくば市医師会、訪問看護ステーション、ケアマネジャー連絡会、包括支援センターが参加する多職種合同意見交換会を開催することで、多職種連携を促進し、多職種連携の課題解決にむけて取り組みました。

 つくば市の救急医療についても伺いました。筑波メディカルセンター病院には救命救急センターがあり、ERから三次救急まで担当しています。在宅療養している患者の急変時や看取り時に救急車を呼び救命救急センターに搬送されることがしばしばあります。病状が急変したり、家族を看取ると言う体験は多くの方々にとって初めての経験であり、大きな不安や動揺が生じることは当然です。不安な家族や患者の思いが理解され尊重される支援体制が必要であることがアンケート調査や意見交換会から浮かび上がってきました。

 そこで、住民や患者・家族の思いが叶えられるように在宅医療についての理解を促す取り組みとして、住民の方々にもわかりやすい在宅医療に関する入門パンフレット『わが家がいちばん』を作成しました。このパンフレットは在宅療養のイメージを知るために実例に基づいた在宅で受けられる介護サービスやご家族に向けた患者への関わり方等について書かれています。また、看取りまでの身体の変化や看取り時のケアについて、柔らかい言葉で綴られた「これからの日々」「お別れのとき」のパンフレットを作成しつくば市内の訪問看護ステーションや診療所で活用しています。パンフレットはいずれも筑波メディカルセンター在宅ケア事業ホームページに掲載しています。

 
ダウンロードURL



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ダウンロードURL

 
 
上記パンフレットがダウンロードできるホームページはこちら↓
 
 ITを利用した情報共有システム構築では、システム事業者各社から情報を入手し比較検討をおこないました。「つくば在宅医療連携拠点」としてそれぞれのシステムについてメリット・デメリットが抽出されており、現状では情報共有システムの機器操作に在宅医療・介護現場の職員が不慣れであるため、拠点事業所内でタブレット型端末を試用することから始めています。
 

 
 在宅ケア関連事業所事務所(居宅介護支援事業所、訪門看護ふれあい、つくば在宅医療連携拠点事務局) スタッフがミーティング中でした。



筑波メディカルセンター病院外観
 

 在宅ケア事業長の志真泰夫先生は、過去に地域包括ケアの先進地であるスウェーデンやデンマークへ視察訪問されています。スウェーデンのマルメ市では薬局配達員による在宅への定期的な薬剤や衛生材料等の配達が行われ、同時に薬局配達員が医療廃棄物を回収するというシステムを見て来られて、わが国でも導入されるとよいと感じたとのことでした。在宅医療の普及に伴い、家庭での医療廃棄物が増加することはわが国でも今後の大きな課題です。わが国の実情に即した薬剤等のデリバリーと医療廃棄物等の回収体制の構築が求められます。
 

志真先生は、NPO法人日本ホスピス緩和ケア協会の理事長も務めておられます。志真先生は在宅医療連携拠点事業として早急に取り組まなくてはいけない疾患は、「がん」と「認知症」であると考えており、「がん」については「がん診療連携拠点病院」となっている筑波メディカルセンター病院が中心となって緩和ケア研修会や患者支援を行っているそうです。在宅医療連携拠点事業の活動に志真先生が係わった戦略研究事業のOPTIM(緩和ケア普及のための地域プロジェクト)の活動経験を活かしてゆくことも大切だと考えていて、在宅医療推進と地域緩和ケア普及を同時に進めてゆくためには、事例検討を含めた多職種研修が非常に重要である、などのご意見を伺いました。

 
当日はお忙しい中長時間ご対応いただきありがとうございました。
国立長寿医療研究センターとして今後も在宅医療推進のため活動してまいります。
今後ともご指導よろしくお願いいたします。


2012年11月28日水曜日

茨城県訪問先:医療法人博仁会 志村大宮病院


訪問日時:2012年11月28日(水)13:30~

事業担当者:管理部長 山中亮二様 管理部企画 太田幸人様

 
 
本日は、平成23年度から2年目の茨城県在宅医療連携拠点事業所である、医療法人博仁会 志村大宮病院を訪問させていただきました。
志村大宮病院は茨城県北部、JR水郡線常陸(ひたち)大宮駅から徒歩5分程の位置し、病床数は一般72床、亜急性期8床、回復期50床、介護療養48床をもつ、地域を支えるケアミックスの病院です。
  茨城県の医師数、看護師数は全国平均よりも不足しており、その中においても志村大宮病院の位置する常陸大宮市はさらに人的資源が少ない地域です。
  医療資源・人的資源が少ない地域で住民がいつまでも過ごせる地域を支えるために、昨年度より継続して「ケアミックス病院ができることは何か」を都市部のネットワーク作りとは異なる視点で考え活動を展開されました。

 志村大宮病院とその法人関連施設には理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などのセラピストが80名程おられます。回復期リハビリ病棟を退院後在宅へ戻っても継続してリハビリができるように、訪問リハビリや隣接する老人保健施設でのデイケアの他、常陸大宮市内やひたちなか市、水戸市にリハビリ強化型デイサービスのサテライトを開設しています。
 地域で行われる継続したリハビリで、住み慣れた場所で自立した生活が可能になるように支援しています。
また気心しれたセラピストの方々や同じ地域でリハビリを頑張りながら暮らす方々とお顔を会わされることで地域との繋がりも持つことができます。

病院のリハビリルーム





理学療法士、作業療法士、言語聴覚士など多くのセラピストも地域の方々を支えています♪
 

屋上リハビリ庭園です。周囲を見渡せる気持ちのいい空間でリハビリができますね。


様々な機器も取り入れられています。
新しい機器を取り入れる事は、自然と人と人との交流や覚えることの楽しみなども生まれ、コミュニケーションをより豊かにしてくれる効果もありますね☆

  在宅医療連携拠点事業所である志村大宮病院ではケアマネジャー等の多職種を対象に在宅医療に関する勉強会を開催しています。在宅で使用される医療機器の研修や在宅医療の現状についての講演などが行われ、在宅を支援する上で必要な知識が得られます。
在宅において重要な核として活躍されるケアマネジャーの方々に医療機器などの情報を共有頂く事は、円滑な医療・介護連携において大変重要な取り組みだと感じます。

 茨城県北部の医療圏域には病院まで片道35kmの地域もあり、電車やバスなどの公共交通機関がないため交通手段が一番の問題だそうです。
  常陸大宮病院ではデイサービス、デイケアの送迎車の空き時間を有効活用して、希望があれば通院患者のために自宅から病院までドアtoドアで送迎するサービスも行っています。
今後の超高齢社会において、独居高齢者や老々介護の方など通院の交通手段に困る方々の増加が予想されるため、交通アクセスの確保についても生活を支える上で取り組むべき重要な有効な課題です。
  在宅療養患者が広範囲地域に点在する場合やマンパワーに限りある地域など、それぞれの実情にあった方法で在宅医療を支える仕組み作りが求められているのだと感じます。

(写真左より)地域医療連携センター看護師 川﨑真弓様
副院長兼茨城北西総合リハビリセンター長 大仲功一先生、
管理部企画 太田幸人様

 地域活性化プロジェクトの一環で開設されたコミュニティーカフェ「バンホフ(CafeBahnhofドイツ語で駅)」に、気軽に医療・介護の相談ができる場所として「えきまえ保健室」を開設しています。
  毎週火曜日の1516時の1時間、こちらのカフェに志村大宮病院の職員が常駐して、カフェにきた地域住民の相談にのり、ケアマネジャーや病院の医療連携室につなぐ役割を担います。

 今年度の拠点事業所活動では、在宅医療を市民に啓蒙するためにピアサポートにも取り組みます。
ご自宅でご家族を看取られた方にご協力を頂き、在宅医療を受けられている家族や、在宅医療を選択するか悩んでいる家族にその体験談をお話頂くなどの交流の場を設けています。
今回の訪問時に、コミュニティーカフェ「バンホフ」で3回目が開催されていました。
 医療者からではなく在宅医療・在宅看取りのご経験者である一般市民の目線での在宅医療や在宅での看取りの様子を聞くことは、在宅医療への理解や地域の「在宅看取り」に貢献する活動だと考えます。
市民が集うコミュニティカフェでの住民目線での活動は、住民主体で地域を支える活動となります


コミュニティカフェ「バンホフ」でのピアサポートの様子
おいしいお茶をいただきながらリラックスした雰囲気で話が弾みます♪
 
 
地域の皆様と共に活動される拠点事業所の取り組みは地域特性によって様々な方法があります。
住民の方々が安心していつまでも暮らせる地域であり続けられるよう、住民の皆様と共にしっかりと同じ方向を向いて取り組む事の重要性を学ばせて頂きました。
 
当日は大変忙しい中ご対応いただき誠にありがとうございました。
今後ともご指導よろしくお願いいたします。

茨城県訪問先:公益社団法人茨城県看護協会

訪問日時:20121128日(水)900

事業担当者:政策企画主任 真木 真奈美様

 
 本日は茨城県の在宅医療連携拠点事業所である、公益社団法人茨城県看護協会を訪問させていただきました。今回の拠点事業において看護協会が拠点となっているのは全国でこちらだけです。
 在宅療養を患者様が送られるかという判断をされる上で訪問看護の十分な提供体制は重要な要素です。
 医師・看護師が全体的に不足する茨城県の看護協会としての在宅医療連携拠点事業活動を学ばせていただきます。
 
 
 
茨城県看護協会では、平成21年度厚生労働省老健局の訪問看護支援事業を実施以来、訪問看護サービスの安定供給と在宅療養環境の充実を長期目標に掲げて取り組んでこられました。
 県職員、看護協会職員、有識者を含む訪問看護連絡協議会において、訪問看護ステーションの在り方を長年構築してきた中で、訪問看護関係者及び利用者のためにコールセンターが必要、という結論に達したそうです。

茨城県内には茨城県看護協会立の訪問看護ステーションが3ヶ所あります。そのうち県南のつくば、土浦、取手・竜ヶ崎地区に訪問看護ステーションが一番多かったことから、土浦訪問看護ステーションにサポートセンターを設置しました。その後茨城県看護協会に隣接する訪問看護ステーション絆にもサポートセンターを設置して2か所で全県を対象に活動しています。
サポートセンターでは病院からの退院調整の相談や訪問看護ステーションの設立支援、診療報酬の算定などの訪問看護の業務に関連する相談に対応しています。
  在宅への退院の際に訪問看護ステーションが見つからない場合、病院が方々の訪問看護ステーションに電話するのではなく、サポートセンターに連絡を受けて調整する事にも取り組んでおられます。
  また診療報酬、介護報酬同時改定後には、訪問看護ステーション設立に関しての相談が増加しているそうです。
 
 当事業の活動目標として、訪問看護の提供体制の充実、多職種ネットワークの構築、地域の実情の認識共有に努められました。
 連携を進める上で各職種の有益性や活動情報を共有する事、多職種が連携できる仕組み作りを進めることが連携拠点としては大変重要な活動です。

 在宅医療連携拠点事業では、全県の行政・職能団体で構成する「在宅医療連携推進協議会」を設置して年2回会議を開催します。事業終了後の茨城県内の在宅医療の在り方に結び付けるため、在宅医療の実態や現状の分析に対する助言、事業実施内容の評価、今後の体制についての助言等を得る予定です。
  また水戸市内の医師会、薬剤師会、理学療法士会、ケアマネ協会、水戸市包括支援センター等在宅医療に関わる関係者で構成する「在宅医療連携推進協議会検討部会」を設置し、年5回会議を開催して、在宅医療の現状把握、課題抽出や解決策、災害の発生に備えた対策等の検討を行います。

茨城県看護協会のある茨城県保健衛生会館には茨城県栄養士会、茨城県理学療法士会も入っています。
 
 在宅療養支援システム構築事業として、医療機関から在宅への円滑な移行支援の在り方の検討と在宅医療関係者の人材育成を目的として事例検討会を実施します。
急性期病院の認定看護師と訪問看護師が同行訪問したケース等について検討会を行い、関係者間の情報共有のあり方など在宅療養支援システム構築に努めます。

 茨城県では、つくば、土浦、取手・竜ヶ崎の県南は高度医療が提供でき医師数も多いですが、県北では訪問看護ステーションが1ヶ所のみの市があるなど医療格差が大きいとのことです。
  そのため、茨城県内の拠点事業所の1つである公益財団法人筑波メディカルセンターで行われた診療所医師、訪問看護師、ケアマネジャー対象の意識調査紙をご提供頂き水戸市内在宅医療関係者に対して実施し県南県央の意識の比較検討を行います。
退院調整支援、日常の療養支援、看取り、災害対策等の視点で各職種における意識の違いや、連携促進に向けての課題の把握を進められました。

  住民に向けた意識調査も実施され、住民目線での各サービスの認識度や在宅療養を送る上での有効性等を把握され、取り組む要点の抽出から実施されました。
地域における各地域住民の意識も、生活支援を生業とする看護師の視点から、情報収集が行われております。

県南の住民は訪問看護の利用に抵抗がないそうですが、県北の山間地区には高齢者は嫁が看るという封建的な意識や、サービスを受けていることを近隣に知られたくないから訪問看護の看板を付けて来ないでほしいという意識が未だにあるそうです。

また住民啓発においては患者の生活に寄り添う看護を基盤とした活動展開が行われております。
サービスを受けて在宅療養する、というイメージを住民に持ってもらうための普及啓発活動として出前講座の実施や「まちの保健室」の開設を行いました。

茨城県では全県下に元気高齢者育成支援(介護予防事業)への活動として、シルバーリハビリ体操教室が開催されております。
地域資源の体操ボランティアの協力を得て「水戸市シルバーリハビリ体操教室」を開催し、参加者対象に「在宅療養生活の映像上映」や「介護保険の使い方」などの出前講座を行ったり、9月から茨城県保健衛生会館1階で「まちの保健室」を平日毎日1時間(11001200)開設して、健康リスクの早期発見や早期受診を支援するため気軽に健康相談や血圧測定ができるようにしています。

茨城県看護協会1階の「まちの保健室」です。気軽に立ち寄って健康相談ができます。

 
茨城県看護協会2階の「生活エンジョイルーム」です。
在宅医療・介護関係者はもちろん、地域住民の皆さまにもご利用いただけます。

「訪問看護ステーション絆」
 
在宅医療従事者の負担軽減の支援には、訪問看護の充実が不可欠です。
茨城県看護協会のように中立的な立場で、訪問看護の充実度の地域差を全県単位で把握して、訪問看護全体を統合・統制できるような組織が必要だと、今回の訪問を通じて感じました。
在宅医療においては訪問看護だけでなく、地域住民とともに様々な職種が住民目線での生活に基づいて有効に連携し、機能を発揮する仕組みが求められます。
中立的立場を確保する看護協会として、地域における連携拠点活動は大変期待される点であり、今後の地域の発展が大いに期待されます。

今後の地域の実情に合わせた活動展開を期待しております。
今後ともよろしくお願いいたします。