2012年9月26日水曜日

兵庫県 神戸市西区 医療法人社団倫生会 みどり病院


訪問先  :兵庫県 神戸市西区 医療法人社団倫生会 みどり病院
事業担当者:内科・緩和ケア内科医師 清水政克先生
      地域連携室 副看護部長 内田志緒利様
訪問日時 :2012926() 18:302000

本日は、兵庫県の在宅医療連携拠点事業所へ訪問をさせて頂きました。
兵庫県では、神戸市に2か所の拠点事業所が採択をされております。
みどり病院は、兵庫県 神戸市西区の在宅医療連携拠点事業所です。
人口の多い大都市神戸の地域性に応じ、兵庫県 北区に位置する在宅医療連携拠点事業所、『まほし会』との連携体制も当事業をきっかけに進められています。

 大都市の神戸には、多数の医療機関や医療・介護に関する事業所があります。
みどり病院では、患者を通して福祉分野での行政との連携をされておられましたご経験から、9か所の地域包括支援センターをはじめ、居宅介護支援事業所や訪問看護ステーションを中心とした、地域の各機関と連携し活動を始められました。
こちらがみどり病院です♪
みどり病院は、108床の急性期病院(平均在院日数約15日)であり、さらに病院から半径3km県域内の地域へ在宅医療も提供されておられます。
半径3kmエリアの人口は約7万人程であり、大都会の人口密集地に位置されています。

当事業に中心的に関わっていただいております、清水先生は緩和ケアを中心に、神戸内の医師ネットワークを構築されており、質の高いケアに向けて取り組んでおられます。

兵庫県立がんセンターが同地域にあるこちらの地域では、がんセンターから退院され、地域に戻られる患者を支える地域資源(ホスピス等)が少ない現状にあり、みどり病院から緩和ケアチームがアウトリーチし、『在宅緩和ケア』の取り組みを展開されておられます。

みどり病院の往診範囲内の患者につきましては、退院希望があった場合は2日以内に退院できる支援体制があります。

限られる日々を精いっぱい生きて頂けるよう支援する事を心がけ、患者が希望される支援を迅速に提供できるよう取り組まれておられます。
地域連携室はこちらです
このような体制の中で、みどり病院にかかる患者において、現在は病院でお亡くなりになる方よりも、ご自宅等で最期を希望されお亡くなりになられる方々の方が多いという現状があります。




厚生労働省の調査でも、人生の最期を可能であれば自宅で迎えたいという患者希望が半数以上見られています。地域で最期まで支えられる体制が構築されると患者の希望はより実現しやすくなるという事を立証されていました。
着実な客観的データを収集しながら、患者の希望に添える医療提供体制へ取り組まれる活動方針は非常に勉強になります


みどり病院では、『在宅医療』と『緩和ケア』とは対象に応じて近い関係がある事から、様々な対象にむけた数多くの研修活動を展開されておられます。
神戸市には様々な多職種ネットワークがあり、これらの既存のネットワークをつなぎ、それら存ネットワークを活かした、市民啓発や多職種研修会を多数開催されています。
訪問時は9月でしたが、7回研修会が終了しておりました。
多職種の皆様に流れるアットホームな雰囲気がとても印象的でした。
地域包括支援センターや、居宅介護支援事業所との連携が構築されておられました。
3師会・行政・地域包括支援センター等介護福祉関係者が一同に会する場の設置に向けて、取り組まれています。
神戸市西区ではこのような場の設置が初めての試みであり、大きな社会ニーズの変化に伴う活動です。
みどり病院では、期間限定の主治医副主治医制やレスパイト等の在宅療養患者の後方支援受け入れをされておられます。
かかりつけ医の急な用務に応じ、一定期間のみの副主治医のような対応を引き受ける事で、地域のかかりつけ医への負担軽減にもなり、地域の在宅医療活性化につながります。
また、レスパイト支援は患者やその家族の療養継続の安心に繋がり、また心身の負担軽減につながります。
地域で療養する事への前向きな気持ちを支援できるという事を関わりの中で実感されておられます。
多くの人々、多くの事業所が存在する都市部ですが、住民が求められる支援を抽出し活動につなげられる機動力のある取り組みが展開されておられます。
 
神戸市西区は、多数の資源を保有しています。
地域包括支援センターは9か所であり、医療・介護関連の多数の事業所があり、地域資源の把握においても当事業への取り組みへのご協力のお願いにおいても、多くの事業所へ丁寧に心を込めてアプローチされました。
みどり病院では、質の高い地域資源マップの作成に大変ご尽力されました。
各事業所様よりご提供を頂きました、各事業所データを地区医師会へお渡しし、医師会がデータの洗練を行い、神戸市西区の資源マップとして製本されました。
都市部では事業所の入れ替わりも頻回にみられるため、データのアップデートが大きな解題となります。
情報は更新されなければ、活用性の高い情報となりにくいことから、今後継続的な住民支援が任務である、地域自治体にご協力を頂ければと願います。
 
みどり病院では、民間の1事業所であるという事から『みどり病院』という名前を出さずに、『在宅医療連携拠点事業所』という名前で、職能団体や地域の事業所にむけ活動展開されておられます。
機関間での密な関係構築が難しい都市地域において、初回訪問する事や初見のご挨拶においても『地域包括ケア』、『在宅医療連携拠点』『地域連携』におけるご協力に時間を要することが難しい場合もあります。
2025年には都市部を中心に地域に高齢者が急増することが見込まれますので、地域が一丸となり、様々な事業所や多職種が連携することで様々な地域住民を支えられる地域体制づくりに向け取り組むことが社会ニーズとして高まってきています。
安心でいつまでも暮らしていける地域の未来に向けて、丁寧に医師会や多職種、行政等皆様の思いをつなぎながら、着実に連携体制の構築を進められておられます。
お忙しい中、引きこまれるような濃密な内容のプレゼンテーションやお話は大変勉強になりました。
明確な統計データを集積されながらの活動展開は、今後の地域活性において貴重な情報になる事と感じます。
今後ともご指導の程よろしくお願いいたします。


兵庫県訪問先:医療法人社団まほし会 真星病院

兵庫県訪問先:医療法人社団まほし会 真星病院
訪問日時:2012926日 1630分~1750
当事業担当者:理事長・院長 大石麻利子先生、 理事・事務長 櫻井寛司様

本日は、兵庫県の在宅医療連携拠点事業所である、医療法人社団 まほし会 真星病院へ訪問をさせて頂きました。
真星病院のある北区は神戸市の面積の約40%を占めています。
南に六甲の山地、北にも山地があり、山々に囲まれた緑豊かなところでした。
この地域には在宅療養支援診療所をはじめ、各事業所はその山々の合間をぬう様に在るそうです。

真星病院は病床174床(一般と医療療養病床)のケアミックスの病院です。

糖尿病センター、透析センターを併設し、糖尿病を軸にした急性期から慢性期医療全般への対応や、100名を越える透析患者へ医療提供を行っています。
まほし会は、法人事業として居宅介護支援事業所、訪問看護ステーション、通所介護事業所の3つの事業所を運営し、訪問診察、訪問リハビリ、通所リハビリなどの在宅・通所サービスを地域に提供しておられます。
さらに強化型在宅療養支援病院として、地域の在宅療養支援診療所との連携体制を整え、地域開業医からの在宅患者の急変時の受け入れや特定施設、介護施設等と連携して医療・介護サービスを総合的に提供しておられます。
地域での生活に密着した医療提供を実践されておられます。
病院周囲では近くに山が迫っており、「神戸市」のイメージとは若干違いました。
100万ドルの夜景として有名な神戸ですが、緑豊かで自然に調和した一面も持ち合わせている事を始めて知る機会となりました。
神戸市は山が近く、坂道も沢山存在しております。
真星病院では患者の負担を考慮し、北区全域で患者の送迎バスを運行されています。

送迎バス乗り場です♪
神戸市では人口が多く、人的資源も多く、急性期医療機関を中心に医療資源が多いという地域性があり、地域での多職種連携のネットワーク構築が、地域包括ケアの実現に向けて重要な活動だと把握されました。

平成2461日の在宅医療連携拠点事業開始後、まず行政、サービス提供事業所、地域住民、医師会の4つのステークホルダーとの連携構築に向け重点的に活動を進められました。
これらのステークホルダーとの連携は、いずれも幅広く展開されておられ、例えば行政、地域住民でいうと、民生委員、社会福祉協議会、地域包括支援センター、きずなサポーター、北区ケアネットワーク会議、老人会、婦人会、自治会、消防署に至る、まさに拠点の面展開にふさわしい連携を目指しておられました。
どの連携においても、既存のシステムを活用し、強めることで事業の推進を図る予定だそうです。
病院としては、訪問診療している地域の先生方に後方支援をすることで在宅医療を推進する方向づけとしたい、まずは足元のことからさせていただくというお考えをご教示いただきました。
在宅医療が地域の選択肢として機能するためには、地域の病院による急変時等の後方支援に対する役割期待は大変大きい事を各地から情報を頂いております。
今後の地域の変化に期待が高まります!!

まほし会では、在宅医療連携拠点事業を展開・推進するため、北区医師会4名、神戸市北区保健福祉部長、拠点事業所7名からなる運営委員会を設立されました。
当事業推進にあたって、まほし会に専門職を配置し、既存の北区保健医療福祉連絡会議との連携を図りながら、医師会、行政と一体となって事業計画を進めていくことで平成2497日に北区医師会3役会にて承認を受け、同14日に医師会理事会にて承認を受けられました。
写真中央 右の方(三浦部長の隣)  理事長・院長 大石麻利子先生
写真左前列中央             理事・事務長 櫻井寛司様
 
 
訪問当日は北区医師会病院部顧問の中井先生、神戸市北区健康福祉部横田部長も同席されており、病院長の大石先生、永田看護部長様、櫻井事務長を始め多くの事業に関連しておられる方のご出席を頂きました。
お忙しい中にも関わらず、これだけの方々のご臨席を頂きました事を、心から嬉しく感じました。
出席された皆様のご様子から、事業展開の中で、医師会、行政との連携がすでに行われていることを強く印象づけられました。連携において、何よりも顔の見える関係が重要ですので、まず会って、直接言葉を交わし、一緒に地域の事を考えていく事が、強固な連携に発展していくのだと感じます。
 神戸市北区保健福祉部では、北区の一部地域でモデル的に地域住民の見守りシステム事業をスタートしています。
地域住民の方が、ご近所の方々に異変を感じたら、地域包括支援センター、あるいは民生委員に連絡して安心して生活できる仕組みを検討しておられました。
例えば、高齢者の方の孤立に対して、北区の一部地域ではUR住宅1階で月曜日から金曜日まで常駐で相談窓口を設けています。
ネーミングは(なでしこクラブ)です☆
さらに、様々な生活上の問題を相談できる窓口を住宅の中に展開していき、安心して生活できる仕組みができないかとモデル的に20122月からスタートしました。
運営は済生会兵庫県病院の事務局が行い、婦人会、民生委員、自治会、老人会、行政が入って定期的に運営状況をサポートされています。=きずなサポート事業☆
全国各地の在宅医療連携拠点事業所とその地域を訪問させていただいておりますが、地域包括支援センターがソーシャルキャピタル、互助として活動されているところは初めてでした。
人と人とのつながりや薄くなっている都市部においても、人を助けるための重要な資源は、やはり人のつながりなのだと感じます。
住民の方々が安心できる地域のネットワークが地域の皆様の手で構築されることは大変素晴らしい事だと感じております。
さらなる発展された地域の姿が楽しみです!
また、ICTでは、効率的な医療提供のための職種連携に活用するため、㈱カナミックネットワークKANAMIC NETWORKのクラウドサービスを利用した情報連携・情報一元化を図る為、済生会兵庫県病院とまほし会での試験的運用を考えておられました。
このように、今回の在宅医療連携拠点事業との協働でまさに「地域包括システム」を目指した事業展開を実践しておられました。
この訪問で、特に印象的でしたのは、お忙しい中、質問に逐一丁寧にお答え頂いた、大石院長のお人柄です。人の心に心地よい印象を残すことが出来る、連携役としてふさわしいお人柄だという印象を持ちました。
 ほし会の皆様、お忙しいところご対応頂きましてありがとうございました。
神戸市北区における在宅連携での、さらなるご活躍をお祈りしています。

2012年9月19日水曜日

静岡県訪問先:社会福祉法人 天竜厚生会

 
訪問日時:2012919日(水)1500
当事業担当者:医療保健事業部長 渡邉房枝
       在宅医療連携拠点事業 担当 辻田秀美

 本日は、平成23年度からの2年目在宅医療連携拠点事業である、社会福祉法人天竜厚生会へ訪問いたしました。

 社会福祉法人天竜厚生会のある浜松市天竜区(北遠地域)では、高齢化率が約50%を超えています。
近年の林業衰退等による産業の低迷に伴い都市部への労働人口の流出がみられており、全国的な出生率低下による急激な人口減少とともに、過疎化の進む中山間地域です。
 こちらの地域では、車の通行が難しい道も多数存在し、坂道や階段を登り、徒歩で保健師などが訪問することも珍しくない地域特性があります。
『ここでいつまでも暮らし続けたい』という住民の希望をどのように支えていくかという課題に対して、まず地域の実情を情報共有し、限られた資源の効率性の高い活用方法に関し、地域の多職種全員で検討・展開というスタンスで活動してこられました。


在宅医療連携拠点事業の事務局があります天竜厚生会診療所


龍山地区、佐久間地区、水窪(みさくぼ)地区を対象に事業展開をされています。

龍山地区(人口 886人)、佐久間地区(人口 4,488人)、水窪(みさくぼ)地区(人口 2.614人)


非常に地域資源が限られている状況が可視化されています


平成23年度は、北遠地域の医療・介護関係者を対象に、多職種合同カンファレンスを開催して在宅医療・介護を推進する上での課題抽出を行い、そこからワーキングをたちあげました。
ワーキングは
    ①        退院時の書式検討、退院後の状況の情報伝達について
            地域医療連携パス(口腔衛生)
            介護を必要としている人の情報共有のあり方(インフォーマルサービスについて)
            医療機関等同士の情報共有について
       4つのテーマを設けておられました。
 
口腔ケアについて受診率が低い地域の実情に対して、ワーキングで話し合い、成果として口腔内アセスメント票を作成されました。在宅に関わる事業所のヘルパーなど、誰でも在宅療養患者や高齢者住民の口腔内の状態が評価できるようにアセスメントの内容や、マニュアルの内容を検討されました。
アセスメント票に口腔機能の評価の項目をいれて、さらに嚥下障害チェック票の記入を促すようになっています。

嚥下機能は生きていく上で栄養摂取という生理的役割と、『食べる』ことを楽しむ、元気でいることを認識する等のように精神的・社会的役割も担っています。また、『食べる』ことは、胃瘻などの終末期医療に関わりの深い事柄です。
嚥下障害に対応し、早期に嚥下訓練へとつなげることで、経口摂取機能の維持が可能になります。元気高齢者への支援となり非常に重要です。
またワーキングを通して多職種の連携が深まり、アセスメント票活用の地域医療連携パスの活用で多職種協働が促進され、連携をさらに深めておられます。

  今後は歯科医師から事業所へ住民の状態をフィードバックすることを検討しておられます。運用実績を検証してさらに推進するためにはどうするかがこれからの検討課題です。
活動の一環で10月に「より良い口腔ケアの推進に向けて」シンポジウムを開催予定です。


 天竜厚生会は浜松市より地域包括支援センター北遠中央の運営委託を受けています。
水窪(みさくぼ)地域には訪問看護ステーションがないため、地域包括支援センターの看護職員が本来業務ではない内服管理や受診支援、夜間コール対応もしておられます
台風が来て道が遮断された際には、地域包括支援センター職員が水と食料を持って各住民宅を巡回し物資提供など必要なケアの提供もされました。

限られた資源の中で、どのような事が出来るのか、柔軟に検討し対応されている地域の様子を暖かさと共にご教示頂きました。


 
 地域の多職種連携において、非常に重要なヒントをいただきました
 資源が非常に限られた北遠地域において多職種連携が有機的に連携する事は非常に重要な意義がある事を地域で共有されていました。その上で、平成23年度モデル事業の検討課題として挙げられていた、『連携拠点事業所の継続性』を視野に入れ平成24年度の事業に臨まれました。
地域住民への安心した暮らしを支援し続けるために、地域を包括した視点で多職種連携を促進する拠点事業所の継続性が求められており、住民生活の支援を主軸活動とする行政との協働が不可欠であるため、今年度、医療機関・介護事業所の代表と天竜区健康づくり課、天竜区長寿保険課の課長が委員となり、委員会を設置しました。

浜松市天竜区役所に拠点事業の進捗状況の報告に伺う際には、浜松市天竜区長寿保険課、健康づくり課、社会福祉課の各課の課長およびご担当者にご参加いただき、協議の場を設けてくださるそうです。
地域住民の生活を支える上で、各課が横断的に連携し、地域包括ケアの構築に取り組むことは先駆的、かつ有効な取り組みであると言えます。2年目在宅医療連携拠点事業所としての実績ある活動の成果だと感じます。

 
在宅医療連携拠点事業所が何か提言をするときには、行政や関係団体に結果だけ持って行くのではなく、話し合いの経過に参画してもらって、ともに対応を考えていく必要があると話されました。

課題抽出後のワーキングでは、話し合いだけで終わるのではなく成果物を作って継続させていくことを目標にされたそうです。目指すものが見えてきたことで関係者の共通認識ができました
職種の合同カンファレンスやワーキングの開催は水窪(みさくぼ)地区や佐久間地区で行い事務局が出向いていきました。在宅医療連携拠点事業で北遠地区の地域包括ケアのためにみんなで活動する。そのための事務局として関わるという姿勢で臨まれています。
天竜厚生会 = 拠点事業所 ではなく、地域の多職種連携の中継地=拠点事業所 という認識を周知徹底されました。
 拠点活動における事務局の連絡先としては「天竜厚生会」と記しますが、広報を行うためのちらしやポスター等には「在宅医療連携拠点事業 北遠地域」という名称で活動を行っています。
 会議等も各地域の会場をお借りし、地域の中において開催されます。
 このような地域の様々な方々へ心を配り活動されたことが、地域が一枚岩となって現在も活動継続されている要因だと感じます。
 
在宅医療連携拠点事業~静岡県北遠地域~ のホームページです。
 
 限られた資源でどう地域の方の生活を支えるかが地域包括ケアであり、その中の在宅医療の推進方法、推進者には地域性があるという事を学びました。
 天竜厚生会の皆様、お忙しいところご対応頂きましてありがとうございました。
皆様のさらなるご活躍をお祈りしています。